Массаж в период менопаузы: клинические рекомендации

1. Введение

1.1. Менопауза как физиологический процесс

Менопауза представляет собой естественный биологический переход, при котором происходит прекращение функции яичников и завершение репродуктивного периода у женщины. Обычно начало наблюдается в возрасте 45-55 лет, однако диапазон может варьироваться в зависимости от генетических, экологических и эндокринных факторов.

Гормональная картина меняется резким снижением продукции эстрогенов и прогестерона. Снижение уровня эстрогенов приводит к уменьшению стимулирующего воздействия на гипоталамо-гипофизарно-овариальный тракт, что фиксирует окончание овуляции. Параллельно наблюдается повышение секреции гонадотропинов (ЛГ, ФСГ), отражающее отсутствие обратной гормональной связи.

Физиологические проявления охватывают несколько систем:

сосудисто‑термальные реакции (приливы жара, ночные поты);
изменения в репродуктивных тканях (сухость влагалища, снижение эластичности);
метаболические сдвиги (рост риска ожирения, изменение липидного профиля);
костно‑скелетные изменения (снижение минеральной плотности, повышенный риск остеопороза);
неврологические симптомы (нарушения сна, снижение концентрации).

Клинически процесс делится на три стадии: перименопауза (период переходных гормональных колебаний), менопауза (12 последовательных месяцев без менструаций) и постменопауза (длительный период стабилизированных гормональных уровней). Продолжительность каждой фазы индивидуальна, но общий переход обычно занимает от 3 до 7 лет.

Для специалистов, использующих мануальные техники, важно учитывать, что снижение эстрогенов уменьшает упругость кожи, снижает мышечный тонус и ухудшает микроциркуляцию. Массаж, адаптированный к этим изменениям, может способствовать улучшению кровотока, поддержанию эластичности тканей и снижению мышечного напряжения, что в совокупности уменьшает выраженность некоторых симптомов менопаузы.

1.2. Роль немедикаментозных методов в коррекции симптомов

Немедикаментозные подходы применяются для уменьшения выраженности приливов, ночных потоотделений, тревожности, нарушений сна и мышечного дискомфорта, характерных для периода менопаузы.

Массаж воздействует на периферическую и центральную нервную систему, улучшая микроциркуляцию, снижая мышечное напряжение и способствуя нормализации вегетативных функций. Краткосрочные исследования демонстрируют снижение частоты и интенсивности тепловых ощущений после сеансов глубокотканевого и лимфодренажного массажа.

Дополнительные немедикаментозные стратегии:

Регулярные аэробные нагрузки (ходьба, плавание) - повышают уровень эндорфинов, стабилизируют гормональный фон.
Терапевтическая йога - комбинация дыхательных техник и растяжки улучшает качество сна и уменьшает тревожность.
Акупунктура - моделирует болевые сигналы, уменьшает частоту приливов.
Когнитивно‑поведенческая терапия - корректирует восприятие симптомов, повышает устойчивость к стрессу.

Клинические рекомендации: включать массаж в программу коррекции симптомов минимум 1-2 раза в неделю, продолжительность сеанса 30-45 минут; сочетать с аэробными упражнениями 150 минут в неделю; проводить оценку эффективности каждые 8-12 недель с использованием шкал интенсивности приливов и качества жизни. При отсутствии улучшения рассмотреть добавление йоги, акупунктуры или психотерапевтической поддержки.

2. Показания и противопоказания к массажу

2.1. Основные показания

2.1.1. Вазомоторные симптомы

Вазомоторные проявления (приливы, ночная потливость) часто сопровождают переходный период у женщин, вызывая дискомфорт и нарушение сна. При выборе нехирургических методов коррекции учитывают характер и интенсивность эпизодов, а также индивидуальные противопоказания к физическому воздействию.

Массажные техники, применяемые в данном контексте, направлены на стабилизацию автономной регуляции сосудистого тонуса и снижение гиперчувствительности терморецепторов. Рекомендации включают:

мягкое поглаживание и растирание кожи в области спины и шеи 10-15 минут, 2-3 раза в неделю;
умеренное применение техник «разминка» и «разглаживание» в зоне грудной клетки для улучшения кровообращения;
избежание глубоких проработок вблизи крупных сосудов и областей с повышенной чувствительностью;
контроль температуры помещения (20-22 °C) и отсутствие перегрева после сеанса.

Эффективность достигается при соблюдении длительности курса не менее 8 недель, регулярном мониторинге частоты и интенсивности приливов, а также корректировке интенсивности воздействия в случае появления дискомфорта. При наличии сопутствующих заболеваний (гипертония, тромбофлебит) рекомендуется предварительная консультация специалиста.

2.1.2. Нарушения сна

Нарушения сна являются частым симптомом менопаузы, характеризующимся трудностью засыпания, частыми пробуждениями и ощущением недосыпа. Гормональные изменения, снижение уровня эстрогенов и повышенная возбудимость вегетативной нервной системы способствуют развитию этих расстройств. Периодические эпизоды ночного потоотделения, тревожность и мышечные спазмы усиливают дискомфорт, ухудшая качество ночного отдыха.

Массажные процедуры, адаптированные под физиологические особенности женщин в менопаузальном возрасте, могут способствовать нормализации сна. Ключевые эффекты включают снижение уровня кортизола, облегчение мышечного напряжения и активацию парасимпатической ветви нервной системы. При этом важно учитывать индивидуальные противопоказания, такие как острые воспалительные процессы, тромбозы и тяжёлые сердечно-сосудистые заболевания.

Рекомендации по применению массажа при нарушениях сна:

Время проведения - сеанс предпочтительно проводить за 1-2 ч. до сна, чтобы обеспечить переход к расслабленному состоянию.
Продолжительность - 30-45 минут, с учётом общего состояния пациента.
Техника - мягкие поглаживания, растирания и умеренные разминания в области спины, шеи и плечевого пояса; исключить интенсивные удары и глубокие тканевые манипуляции.
Частота - 2-3 сеанса в неделю в течение первых четырёх недель, затем поддерживать 1‑разовую процедуру в неделю при положительном клиническом эффекте.
Дополнительные меры - сочетание массажа с рекомендациями по гигиене сна (регулярный режим, ограничение экранного времени, умеренная физическая активность в дневное время).

Оценка эффективности проводится с помощью шкалы качества сна (например, PSQI) до начала терапии и после четырёх‑шестижного курса. При отсутствии улучшения следует пересмотреть параметры сеанса, включить когнитивно‑поведенческие техники или рассмотреть гормональную коррекцию.

2.1.3. Психоэмоциональные расстройства

Период менопаузы сопровождается повышенной частотой психоэмоциональных расстройств, включая тревожные состояния, депрессивные эпизоды и нарушения сна. Гормональные изменения, снижение уровня эстрогенов и социальные факторы усиливают восприимчивость к стрессу, что отражается на качестве жизни пациенток.

Массажные вмешательства в данном контексте оказывают воздействие на вегетативную нервную систему, способствуя снижению уровня кортизола и повышению секреции серотонина. Эти физиологические изменения способствуют стабилизации эмоционального состояния и уменьшению проявлений тревоги.

Клинические рекомендации включают:

Выбор техники мягкого, ритмического массажа (шведский, ломи ломи) продолжительностью 30-45 минут, проводимого 2-3 раза в неделю в течение 6-8 недель.
При наличии выраженной депрессии рекомендуется комбинировать массаж с психотерапевтическими сеансами; частота сеансов может быть увеличена до 4 раз в неделю.
Для пациентов с нарушениями сна предпочтительно проводить сеанс в вечернее время, используя ароматерапию (лаванда, ромашка) для усиления расслабляющего эффекта.
Оценка эффективности проводится с помощью шкал Хамильтона, Бека и Питтсбургского качества сна до начала курса и после его завершения.
При появлении болевых симптомов в области шеи и плечевого пояса следует добавить локальные техники разминания и растяжения, что уменьшает мышечный тонус и снижает уровень напряжения.

Контроль за динамикой психоэмоционального состояния обязателен; при отсутствии улучшения через 4 недели требуется пересмотр программы, включая возможную корректировку интенсивности или переход к более специализированным методикам.

2.1.4. Мышечно-скелетные боли

Мышечно‑скелетные боли часто возникают у женщин в период естественного прекращения менструаций; снижение уровня эстрогенов приводит к уменьшению плотности костной ткани, ухудшению эластичности связок и повышенной чувствительности нервных окончаний. Такие изменения способствуют возникновению болевых синдромов в области шеи, спины, суставов и конечностей, ограничивая подвижность и снижая качество жизни.

Массаж, применяемый в рамках терапевтического подхода к женскому здоровью в менопаузе, уменьшает интенсивность боли, повышает локальный кровоток и способствует расслаблению мышечного тонуса. Эффективность достигается при использовании техник, ориентированных на глубокое воздействие: сухое и влажное разминание, растирание, постукивание, а также мягкие мануальные растягивания для коррекции положения суставных структур.

Клинические рекомендации:

Оценка состояния: предварительный осмотр, выявление ограничений объёма движений, определение уровня боли по шкале ВАШ.
Выбор техники: при острых болевых ощущениях предпочтительно мягкое растирание и постукивание; при хронической боли рекомендуется глубокое разминание и растягивание.
Частота процедур: 2-3 сеанса в неделю в течение первых четырёх недель, далее снижение до 1-2 сеансов в месяц в зависимости от динамики симптомов.
Длительность сеанса: 30-45 минут, с учётом зоны поражения; при работе с несколькими суставами распределять время равномерно.
Противопоказания: острые воспалительные процессы, тромбоэмболические события, открытые раны, неконтролируемая гипертония.
Мониторинг: повторная оценка боли и функции через 4‑недельные интервалы; при отсутствии улучшения корректировать технику или частоту сеансов.

Соблюдение указанных параметров позволяет использовать массаж как безопасный и эффективный метод снижения мышечно‑скелетных болей у женщин, проходящих через естественный переходный период.

2.2. Абсолютные противопоказания

Абсолютные противопоказания к проведению массажа у женщин, находящихся в менопаузе, включают состояния, при которых любое механическое воздействие может усугубить патологический процесс или вызвать опасные осложнения.

Острая инфекционная болезнь с системными проявлениями (лихорадка, озноб, общая слабость).
Злокачественные новообразования любой локализации, включая метастатические процессы.
Тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия лёгочной артерии, артериальная окклюзия.
Острое воспаление кожи и подкожных тканей в зоне массажа (фолликулит, абсцессы, экссудативные процессы).
Тяжёлые кардиоваскулярные нарушения: нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда, острый инсульт, тяжёлая гипертензия с органными поражениями.
Острая сердечная недостаточность с отёком лёгких.
Тяжёлые неврологические заболевания с повышенным риском спазма или судорог (эпилепсия в стадии обострения, острый радикулит).
Острая геморрагическая патология (активные кровотечения, гемофилия, тромбоцитопения).

При наличии любого из перечисленных пунктов массаж проводить запрещено. Отсутствие этих состояний является обязательным условием для безопасного применения массажа в период менопаузы.

2.3. Относительные противопоказания

Относительные противопоказания к проведению массажа у женщин в менопаузе определяются в связи с наличием факторов, которые могут усиливать риск осложнений или снижать эффективность процедуры. При их наличии рекомендуется предварительная оценка состояния пациентки, коррекция терапевтического плана и, при необходимости, отказ от массажа или выбор более мягкой техники.

Остеопороз в тяжёлой форме, сопровождающийся частыми переломами костей; риск травмирования при глубоком воздействии.
Тромбоз глубоких вен или недавно перенесённые тромбоэмболические события; возможность стимуляции кровообращения может способствовать диссеминации тромба.
Активные воспалительные процессы в суставах (артрит, бурсит) с выраженной болезненностью; массаж может усиливать болевой синдром.
Гипертоническая болезнь с неконтролируемыми значениями артериального давления (систолическое > 180 мм Hg, диастолическое > 110 мм Hg); нагрузка на сосудистую систему может привести к опасным скачкам давления.
Серьёзные гормональные нарушения, требующие гормональной терапии с высоким уровнем эстрогенов; массаж может влиять на гормональный фон и вызывать неблагоприятные реакции.
Ожирение в тяжёлой степени (ИМТ > 40) с сопутствующей ограниченной подвижностью; техника может быть неудобна и увеличить нагрузку на опорно‑двигательный аппарат.
Кожные заболевания в активной фазе (экзема, псориаз, дерматит) в зоне воздействия; риск раздражения и инфицирования.
Психические расстройства с выраженной тревожностью или паническими атаками; процедура может провоцировать стрессовые реакции.

При наличии указанных состояний рекомендуется провести детальное медицинское обследование, согласовать план массажа с лечащим врачом и, при необходимости, адаптировать методику (мягкое поглаживание, ограничение давления, сокращение длительности сеанса). Решение о проведении процедуры должно приниматься индивидуально, с учётом баланса потенциальных выгод и возможных рисков.

3. Виды массажа, рекомендованные при менопаузе

3.1. Классический общий массаж

Классический общий массаж применяется у женщин в менопаузальном периоде для снижения мышечного напряжения, улучшения кровообращения и облегчения симптомов, связанных с гормональными изменениями.

Показания:

выраженная мышечная скованность в области шеи, плечевого пояса и поясницы;
нарушения микроциркуляции, проявляющиеся в виде отёков конечностей;
повышенная утомляемость, сопутствующая ночным приливам;
профилактика развития остеоартроза за счёт поддержания подвижности сустава.

Противопоказания:

острые воспалительные процессы в мягких тканях;
тромбоз глубоких вен и другие сосудистые патологии, требующие ограничения компрессии;
онкологические заболевания с метастазами в мягких тканях;
тяжёлые кардиореспираторные нарушения, при которых изменение положения тела может вызвать дистресс.

Техника выполнения:

Подготовка пациента - размещение в положении лёжа на спине, поддержка коленей подушкой для снижения нагрузки на поясничный отдел.
Нанесение гипоаллергенного массажного масла, температура которого соответствует телесной (≈36 °C).
Поглаживание (effleurage) всей поверхности тела от конечностей к сердцу, длительность 2-3 минут, сила давления умеренная, без боли.
Растирание (petrissage) в зонах повышенного напряжения, цикл 1-2 минут, глубина проработки до уровня субкожного слоя.
Разминка (friction) в области крупных мышц спины и ягодиц, 30‑45 секунд, цель - улучшение локального кровотока.
Завершающие лёгкие поглаживания, 1-2 минуты, для восстановления тонуса кожи.

Продолжительность сеанса: 30-45 минут. Частота: 1-2 раза в неделю в течение первых трёх месяцев, затем снижение до 1 раза в 10‑14 дней в зависимости от клинической динамики.

Контроль эффективности:

измерение объёма рук и ног до и после курса;
оценка уровня боли по шкале ВАШ;
мониторинг частоты и интенсивности приливов.

При соблюдении указанных рекомендаций классический общий массаж обеспечивает умеренное снижение мышечного дискомфорта, улучшение сосудистого обмена и способствует общему улучшению самочувствия у женщин в переходный период.

3.2. Сегментарно-рефлекторный массаж

Сегментарно‑рефлекторный массаж (СРМ) представляет собой метод, при котором воздействие осуществляется на отдельные сегменты позвоночного столба и соответствующие рефлекторные зоны. При менопаузе СРМ применяется для коррекции вегетативных дисфункций, снижения интенсивности приливов и улучшения качества сна.

Показания:

хронические приливы тепла;
нарушения сна, обусловленные гормональными изменениями;
повышенная тревожность и раздражительность;
болезненные синдромы в области шейного и грудного отделов позвоночника;
снижение мышечного тонуса в поясничной зоне.

Противопоказания:

острые воспалительные процессы в области массируемых сегментов;
онкологические заболевания с метастазами в позвоночный столб;
тромбоз глубоких вен;
острый гипертонический криз;
неконтролируемый сахарный диабет с осложнениями периферических сосудов.

Техника выполнения:

Пациент располагается в полулежачем положении, обеспечивая доступ к выбранным сегментам.
Оператор подбирает мягкое, но уверенное давление, соответствующее уровню чувствительности пациента.
На каждом сегменте выполняются 5-7 ритмических движений пальцев вдоль позвоночных отростков, сопровождающихся лёгким вибрационным воздействием.
После обработки сегмента переходит к рефлекторной зоне, расположенной на соответствующей конечности, применяя компрессы длительностью 10-15 секунд.
Процедура повторяется для всех выявленных проблемных сегментов (обычно 3-5 штук за сеанс).

Эффекты:

нормализация вегетативного тонуса, снижение частоты и интенсивности приливов;
улучшение микроциркуляции в зоне позвоночных отростков;
уменьшение мышечного спазма, повышение подвижности суставов;
ускорение выведения метаболических продуктов, способствующее общему ощущению лёгкости.

Рекомендации по дозированию:

длительность одного сеанса - 20-30 минут;
частота - 2-3 процедуры в неделю в течение 4-6 недель;
при положительном ответе возможна поддерживающая терапия 1-2 раза в месяц.

Контроль результата:

измерение частоты приливов до и после курса;
оценка качества сна по шкале Питтсбургского индекса;
мониторинг артериального давления и пульса в покое.

Соблюдение описанных параметров гарантирует безопасное и эффективное применение сегментарно‑рефлекторного массажа в период гормональных перестроек, характерных для женского среднего возраста.

3.3. Лимфодренажный массаж

Лимфодренажный массаж рекомендуется для снижения отёков, улучшения микроциркуляции и ускорения вывода метаболитов у женщин, находящихся в периоде гормональных изменений.

Клинические показания включают:

локализованные отёки конечностей, возникающие в результате задержки жидкости;
ощущение тяжести и дискомфорта в нижних конечностях;
повышенную утомляемость, связанную с замедленным лимфооттоком;
необходимость поддержки иммунных функций при повышенной восприимчивости к инфекциям.

Противопоказания:

острый лимфостаз, сопровождающийся воспалением;
тромбофлебит, глубокий венозный тромбоз;
активные кожные инфекции в зоне воздействия;
онкологические процессы в области лимфатических узлов без согласования с онкологом.

Техника выполнения:

Пациент располагается в положении, обеспечивающем свободный доступ к поражённым участкам (лежа на спине или на боку).
Массажист использует мягкие, скользящие движения от периферии к центральным лимфатическим узлам, соблюдая градацию давления от лёгкого к умеренному.
Каждый цикл включает 5-7 повторений по направлению к подмышечным и паховым узлам, с паузой в 2-3 секунды между движениями.
Сеанс длится 20-30 минут, в зависимости от объёма отёка и индивидуальной переносимости.

Рекомендованная частота: 2-3 процедуры в неделю в течение 4-6 недель, с последующим переходом к поддерживающему режиму 1 раз в 2 недели.

Ожидаемые результаты: уменьшение объёма отёков, улучшение ощущений лёгкости, снижение болевых ощущений при нагрузке, ускорение вывода продуктов метаболизма, поддержка лимфатической системы в условиях гормонального дисбаланса.

Контроль эффективности осуществляется измерением окружности конечностей, оценкой субъективных ощущений пациентки и визуальным осмотром кожи. При отсутствии улучшения или появлении осложнений терапию следует прекратить и пересмотреть план лечения.

3.4. Аромамассаж

Аромамассаж представляет собой сочетание мягкого механического воздействия и ароматерапевтического воздействия эфирных масел, что актуально для женщин в менопаузе, испытывающих гормональные изменения и связанные с ними симптомы.

Эфирные масла, применяемые в данной методике, подбираются исходя из их влияния на нервную и эндокринную системы. Наиболее часто рекомендуется:

лавандовое - способствует снижению тревожности и улучшает качество сна;
розмариновое - стимулирует микроциркуляцию, уменьшает чувство усталости;
гераниевое - облегчает приливы жара, оказывает успокаивающее действие;
сандаловое - оказывает успокаивающее и антидепрессивное воздействие.

Техника выполнения включает лёгкие поглаживания, растирания и разминания, продолжительностью от 20 до 30 минут, с концентрацией эфирного масла в разбавленном виде (1-2 % от общего объёма базового масла). Сеанс рекомендуется проводить 2-3 раза в неделю в течение первых трёх‑четырёх месяцев, с последующей оценкой эффективности.

Противопоказания ограничиваются аллергией на конкретные компоненты, острыми дерматологическими заболеваниями, онкологическими процессами, а также периодом гормональной терапии, требующим контроля врача. При наличии перечисленных факторов ароматический компонент следует исключить или заменить на гипоаллергенный вариант.

Клинические наблюдения указывают на снижение интенсивности ночных потоотделений, улучшение эмоционального состояния и уменьшение болезненных ощущений в области спины и шеи. При этом эффект достигается без системных медикаментов, что снижает риск побочных реакций.

Для контроля результатов рекомендуется вести журнал самочувствия, фиксируя частоту приливов, уровень тревожности и качество сна. При отсутствии положительного изменения после 6‑недельного курса следует пересмотреть схему применения, учитывая индивидуальные особенности и возможные альтернативные подходы.

3.5. Точечный массаж

Точечный массаж применяется для коррекции вегетативных нарушений, снятия мышечного спазма и улучшения локального кровообращения у женщин в менопаузном возрасте. При проведении процедуры следует учитывать особенности гормонального переходного периода, повышенную чувствительность кожи и возможные сопутствующие заболевания.

Техника выполнения:

идентификация акупунктурных точек, связанных с регуляцией гормонального баланса (например, точка Синхуэй, Сюйчуан, Фу-Шан);
мягкое давление пальцами или специальными инструментами, продолжительностью 5-10 секунд на каждую точку;
постепенное увеличение интенсивности до умеренного уровня, при отсутствии болевых ощущений;
повторение цикла 3-5 раз в течение сеанса.

Рекомендованная частота сеансов - 2-3 раза в неделю в течение 4-6 недельных курсов. Длительность одного сеанса составляет 15-20 минут. При наличии хронических заболеваний сердечно‑сосудистой системы, тромбозов, острых воспалительных процессов в области массируемых точек сеанс противоказан.

Эффекты точечного воздействия включают стабилизацию вегетативных функций, снижение частоты приливов, уменьшение тревожности и улучшение качества сна. Контроль результатов проводится оценкой симптомов менопаузы и объективных параметров (измерение артериального давления, частоты пульса) до и после курса терапии.

3.6. Гидромассаж

Гидромассаж представляет собой воздействие струй воды под контролируемым давлением на тело пациента. При выборе метода для женщин в менопаузе учитываются специфические симптомы, связанные с гормональными изменениями, и состояние опорно-двигательного аппарата.

Показания:

усиление кровообращения в зонах, где наблюдаются приливы и потливость;
снижение мышечного тонуса и боли в спине, шее, суставах;
улучшение качества сна за счёт расслабляющего эффекта;
коррекция психоэмоционального состояния при повышенной раздражительности.

Противопоказания:

острый тромбофлебит и другие венозные патологии;
выраженная гиперчувствительность к температурным воздействиям;
кожные заболевания в зоне воздействия (экзема, дерматит);
наличие кардиостимулятора без согласования с кардиологом.

Клинические рекомендации:

температура воды 34‑38 °C, в зависимости от переносимости пациента;
продолжительность сеанса 15‑20 минут, не более 3 раз в неделю;
последовательное включение струй от нижних конечностей к верхним, с акцентом на область поясницы и грудной клетки;
использование мягкого режима давления (0,5‑1 бар) для предотвращения гиперстимуляции;
после сеанса рекомендуется лёгкая растяжка и гидратация организма.

Эффекты гидромассажа фиксируются в снижении частоты и интенсивности приливов, уменьшении мышечных болей, улучшении общего самочувствия. При соблюдении указанных параметров метод может стать эффективным дополнением к комплексной программе ухода за женщинами в периоде менопаузы.

4. Методика проведения массажа

4.1. Общие принципы

Массаж у женщин в менопаузе применяется в соответствии с общими принципами, направленными на поддержание физического и эмоционального состояния, уменьшение симптомов климакса и профилактику осложнений. Прежде чем назначать процедуру, требуется провести комплексную оценку состояния пациентки, включающую анамнез, оценку гормонального фона, наличие хронических заболеваний и противопоказаний.

индивидуальная оценка: определение уровня чувствительности, наличия болевых синдромов, оценка состояния кожи и мышечного тонуса;
противопоказания: острые инфекции, тромбофлебит, онкологические заболевания, недавно перенесённые операции, выраженная гипертония без стабилизации;
выбор техники: мягкие растирающие и поглаживающие движения при выраженных гормональных изменениях, более глубокие компрессии при наличии мышечных спазмов;
частота сеансов: от одного до трёх раз в неделю в зависимости от тяжести симптомов и переносимости;
длительность процедуры: 20-45 минут, с учётом индивидуальной толерантности;
контроль реакции: регулярное измерение артериального давления, наблюдение за уровнем боли и общим самочувствием;
гигиена и безопасность: использование одноразовых покрытий, дезинфекция оборудования, соблюдение асептики.

Соблюдение перечисленных принципов обеспечивает эффективность массажа, минимизирует риск осложнений и способствует улучшению качества жизни женщин в периоде менопаузы.

4.2. Зоны воздействия

При работе с пациентками в менопаузе особое внимание уделяется выбору зон воздействия, которые способны уменьшить выраженность вазомоторных, болевых и психоэмоциональных симптомов.

Пояснично‑крестцовый участок: мягкая тканевая мобилизация, растирание фасций, мягкие поглаживания снижают напряжение мышц‑поясничных связок, способствуют улучшению кровообращения и уменьшению болевых ощущений в нижней части спины.
Шейный и плечевой пояс: лимфатический дренаж, постукивающие и растирающие техники уменьшают скованность, способствуют снятию головных болей и улучшению осанки.
Грудной отдел: лёгкое растирание и поглаживание стимулируют микрочастичный кровоток, что помогает регулировать тепловые ощущения и снижать ночные поты.
Брюшная полость: мягкие круговые движения в области живота оказывают влияние на вегетативный нервный центр, способствуют нормализации гормонального фона и улучшению пищеварения.
Тазовый регион и мышцы тазового дна: мягкие вибрационные и растягивающие манипуляции снижают напряжение в области малого таза, уменьшают частоту мочеполовых дискомфорта и способствуют улучшению сексуального функционирования.
Конечные отделы (руки, ноги): поглаживание, растирание и легкое постукивание повышают периферическое кровообращение, уменьшают отёчность и способствуют общему расслаблению.

Каждая зона подбирается индивидуально, учитывая степень выраженности симптомов, наличие сопутствующих заболеваний и уровень болевой чувствительности. При проведении процедур рекомендуется соблюдать умеренную интенсивность, избегать длительного давления на чувствительные участки и контролировать реакцию пациентки в реальном времени.

4.3. Продолжительность и частота сеансов

Продолжительность отдельного сеанса массажа у женщин в менопаузальном возрасте определяется в зависимости от клинической картины, уровня боли и переносимости нагрузки. При отсутствии противопоказаний рекомендуется начинать с 30‑45 минут, постепенно увеличивая до 60 минут при положительной динамике симптомов. Для пациентов с выраженными вульвовагинальными дискомфортами или выраженными мышечными спазмами целесообразно ограничивать время до 30 минут, чтобы избежать переутомления тканей.

Частота проведения процедур подбирается индивидуально, ориентируясь на степень выраженности вегетативных и соматических проявлений. Общие рекомендации включают:

2-3 сеанса в неделю в течение первых 4-6 недель интенсивной терапии;
последующее снижение до 1‑2 сеансов в неделю в течение 2-3 месяцев при стабилизации состояния;
поддерживающий режим 1 раз в 10‑14 дней после достижения клинической ремиссии, с возможностью корректировки в зависимости от возврата симптомов.

Корректировка длительности и интервала сеансов производится на основании регулярных оценок боли, качества сна и психоэмоционального состояния, с учётом сопутствующей гормональной терапии и физических нагрузок.

4.4. Курсовое лечение

Курсовое лечение массажем в период менопаузы предполагает плановое применение процедур в течение ограниченного временного интервала с целью стабилизации гормональных и вегетативных функций, снижения выраженности климаксерных симптомов и улучшения качества сна. Протокол курса включает определение длительности (обычно 4-8 недель), частоты сеансов (2-3 раза в неделю) и последовательности техник, адаптированных к индивидуальному состоянию пациентки.

Основные элементы курса:

Техника мягкого лимфодренажного массажа - стимулирование оттока лимфы, уменьшение отёчности и повышение микроциркуляции.
Релаксационные методики (поглаживание, растирание) - снижение уровня кортизола, нормализация вегетативного тонуса.
Точечный массаж акупунктурных точек (например, точка “Тай Чжун”, “Саньюй”) - коррекция гормонального баланса, облегчение приливов жара.
Применение ароматерапии с эфирными маслами (лаванда, ромашка) - усиление успокаивающего эффекта, поддержка эмоционального состояния.

Контрольные мероприятия:

Предварительная оценка анамнеза, исключение противопоказаний (острые воспалительные процессы, тромбофлебит, тяжёлые кардиологические нарушения).
Регистрация динамики симптомов (интенсивность приливов, ночные пробуждения, уровень тревожности) с помощью стандартизированных шкал перед началом курса и после каждой недели терапии.
Корректировка интенсивности и длительности сеансов на основании объективных данных и субъективных ощущений пациентки.

Противопоказания к курсовому применению включают острые инфекционные заболевания, неконтролируемую гипертонию, онкологические процессы, а также индивидуальную непереносимость используемых средств (масла, кремы). При наличии хронических заболеваний рекомендуется согласование с лечащим врачом и возможная модификация программы.

Завершение курса сопровождается рекомендацией по поддержанию полученных результатов через периодическое проведение поддерживающих сеансов (раз в 2-4 недели) и интеграцию дополнительных методов (физические упражнения, диетотерапию).

5. Особенности массажа при различных симптомах

5.1. Приливы и потливость

Приливы и потливость являются характерными вегетативными проявлениями менопаузы, вызываемыми нарушением терморегуляции в гипоталамусе. Приливы сопровождаются резким повышением температуры тела, а потливость - усиленным испарением пота, что приводит к дискомфорту, нарушению сна и снижению качества жизни.

Массажный метод, направленный на снижение интенсивности приливов, основывается на воздействии на автономную нервную систему. Техники, включающие мягкое растирание, поглаживание и растягивание крупных групп мышц, способствуют активации парасимпатического отдела, что приводит к стабилизации сосудистого тонуса и уменьшению частоты эпизодов.

Клинические рекомендации:

Выбор техники: легкий шведский массаж или лимфодренажный сеанс продолжительностью 20-30 минут.
Частота процедур: 2-3 сеанса в неделю в течение первых 4-6 недель, с последующим переходом к поддерживающему режиму 1 раз в неделю.
Интенсивность: давление должно быть умеренным, без боли; движения направлены вдоль волокон мышц, избегая резких ударов.
Позиция пациента: полулежа или сидя, при этом область грудной клетки, шеи и верхней части спины получает особое внимание.
Температурный режим: помещение с температурой 22-24 °C, отсутствие сильного вентиляционного потока, чтобы не усиливать потливость.
Противопоказания: острые воспалительные процессы кожи, тромбозы, гипертонические кризы, кардиологические осложнения, при которых массаж может вызвать неблагоприятные реакции.

Эффективность подтверждается данными исследований, где у 60 % участников наблюдалось снижение частоты приливов на 30 % после 8‑недельного курса массажа. При сочетании с рекомендациями по диете, умеренной физической нагрузке и гормональной терапии эффект усиливается.

Для контроля результатов рекомендуется вести дневник эпизодов, фиксируя время, интенсивность и длительность приливов, а также уровень потоотделения. На основе этих данных врач может корректировать частоту и тип массажных процедур, обеспечивая индивидуальный подход и оптимизацию терапии.

5.2. Бессонница

Бессонница часто сопровождает переходный период у женщин, вызывая нарушения качества сна и ухудшение общего состояния. При выборе немедикаментозных методов для коррекции сна рекомендуется включать массаж, учитывая гормональные и физиологические изменения, характерные для этого этапа жизни.

Клинические рекомендации по использованию массажа при проблемах со сном включают:

Выбор техник, способствующих расслаблению мышечного тонуса (мягкий шведский, лимфодренажный).
Применение сеанса продолжительностью 30-45 минут за 1-2 часа до сна, чтобы обеспечить переход в состояние покоя.
Фокусировка на области шеи, плеч и спины, где часто наблюдается скованность, усиливающая тревожность и препятствующая засыпанию.
Использование умеренного давления, избегая болевых ощущений, которые могут стимулировать реакцию стресса.
При необходимости сочетать массаж с дыхательными упражнениями или мягкой музыкой, что усиливает эффект снижения активности симпатической нервной системы.

Для оценки эффективности следует фиксировать параметры сна (время засыпания, количество пробуждений, общую продолжительность) до начала терапии и через 2-4 недели регулярных сеансов. При отсутствии улучшения в течение этого периода рекомендуется пересмотреть схему лечения, включая возможность обращения к специалисту по сну или корректировку гормональной терапии.

5.3. Тревожность и депрессивные состояния

Тревожность и депрессивные состояния часто сопровождают переходный период у женщин, обусловленный гормональными изменениями, нарушением сна и психологическими стрессорами. При отсутствии своевременного вмешательства данные расстройства могут усиливать соматическую нагрузку, ухудшать качество жизни и повышать риск развития хронических заболеваний.

Терапевтический массаж рассматривается как эффективный метод снижения эмоционального дискомфорта без применения медикаментов. Исследования подтверждают уменьшение уровня кортизола и повышение выработки серотонина после сеансов, что способствует стабилизации настроения и снижению тревожности.

Рекомендации по применению массажа при данных психоэмоциональных расстройствах:

предварительная оценка психического состояния с использованием стандартизированных шкал (например, HADS, PHQ‑9);
выбор техник, ориентированных на расслабление нервной системы: шведский массаж, мягкое растирание, лимфодренаж;
продолжительность сеанса 45-60 минут, частота 1‑2 раза в неделю в течение 4-6 недель;
умеренное давление, избегающее болевых ощущений;
включение ароматерапии с успокаивающими эфирными маслами (лаванда, ромашка) при отсутствии аллергии;
документирование изменений в эмоциональном статусе после каждой процедуры.

Противопоказания включают острые воспалительные процессы, тромбофлебит, неконтролируемую гипертензию и психотические эпизоды. При наличии сердечно‑сосудистых заболеваний рекомендуется согласовать план с лечащим врачом и контролировать артериальное давление до и после сеанса.

Эффективность оценивается повторным измерением шкал тревожности и депрессии, а также субъективным отчетом о улучшении сна и общего самочувствия. При положительном ответе рекомендуется поддерживать курс массажа в качестве части комплексной стратегии управления эмоциональными симптомами в менопаузе.

5.4. Боли в суставах и мышцах

Боли в суставах и мышцах часто усиливаются в менопаузе из‑за гормональных изменений, снижения эстрогенов и сопутствующего ухудшения плотности костной ткани. Массажный подход позволяет уменьшить дискомфорт, улучшить подвижность и снизить риск развития хронических болевых синдромов.

Для эффективного воздействия рекомендуется соблюдать следующие принципы:

Выбор техники. При болях в крупных суставах (коленный, тазобедренный) предпочтительны мягкие разминательные и растирающие движения с умеренным давлением. При мышечных болях рекомендуется чередовать поглаживание, растирание и точечный постукивающий массаж для ускорения кровообращения и рассасывания спазмов.
Продолжительность сеанса. Оптимальная длительность - 10-15 минут на одну больную область, общий сеанс не более 30 минут, чтобы избежать переутомления тканей.
Частота процедур. При выраженных болях - 2-3 сеанса в неделю в течение первых четырёх недель, затем переход к поддерживающему режиму 1-2 раза в неделю.
Температурный режим. Перед началом массажа рекомендуется лёгкое прогревание кожи (тёплая компресс‑прикладывание на 5 минут) для снижения вязкости тканей и усиления эффекта.
Контроль боли. Оценка уровня боли (по шкале 0-10) проводится до и после каждой процедуры; при увеличении оценки более чем на 2 пункта сеанс прекращается и пересматривается техника.
Сочетание с другими методами. При необходимости включать упражнения на растяжку, лёгкую аэробику и приём витамина D, кальция и магния для поддержки костно‑мышечной системы.

Противопоказания включают острые воспалительные процессы в суставах, тромбофлебит, тяжёлую остеопорозную декомпенсацию и наличие кожных инфекций в зоне массажа. При наличии этих состояний необходимо согласовать план лечения с врачом‑специалистом.

Тщательное соблюдение указанных рекомендаций обеспечивает снижение болевого синдрома, улучшение качества жизни женщин в менопаузе и профилактику дальнейшего ухудшения опорно‑двигательного аппарата.

6. Комбинация массажа с другими методами

6.1. Физиотерапия

Физиотерапевтические методы могут использоваться совместно с массажем у женщин, находящихся в менопаузе, для снижения симптомов, связанных с гормональными изменениями, и улучшения общего состояния. Основные показания включают:

Тепловые процедуры (применение сухих и влажных компрессов, инфракрасного излучения) - способствуют снятию мышечного спазма, уменьшению болевых ощущений в грудной клетке и пояснично‑крестцовом отделе.
Электростимуляция (массажные аппараты с импульсным током) - увеличивает локальный кровоток, ускоряет выведение метаболитов, уменьшает ощущение жара, характерное для приливов.
Ультразвуковая терапия - воздействует на глубокие ткани, улучшает эластичность связок, способствует нормализации тонуса мышц тазового дна.
Магнитотерапия - применяется при хронической усталости и нарушениях сна, усиливает регенеративные процессы в тканях, где проводится массаж.

При выборе физиотерапевтической процедуры необходимо учитывать индивидуальные противопоказания (кардиоваскулярные заболевания, острые воспалительные процессы, онкологические патологии). При отсутствии явных противопоказаний рекомендуют проводить одну из перечисленных процедур 2-3 раза в неделю в течение 4-6 недель, сочетая их с сеансами мягкого массажа.

Контроль эффективности осуществляется по динамике субъективных оценок боли, частоты приливов, качества сна и уровня физической активности. При отсутствии улучшения в течение двух недель рекомендуется пересмотреть схему терапии, уточнить дозировку и тип воздействия.

6.2. Лечебная физкультура

Лечебная физкультура при климаксе направлена на коррекцию гормональных и вегетативных изменений, снижение частоты горячих приливов, улучшение мышечного тонуса и профилактику остеопороза. Программа упражнений подбирается индивидуально с учётом уровня физической подготовки, наличия сопутствующих заболеваний и текущих симптомов.

Основные принципы применения лечебной физкультуры:

выполнение упражнений 3-5 раз в неделю, продолжительность занятия 30-45 минут;
постепенное увеличение интенсивности, контроль за пульсовой реакцией и уровнем восприятия нагрузки;
сочетание аэробных, силовых и растягивающих элементов;
исключение упражнений, вызывающих резкое повышение температуры тела и усиление потоотделения.

Типовые упражнения:

Аэробные - ходьба быстрым темпом, лёгкий бег, танцевальные комплексы, велотренажёр; цель - улучшение кардиореспираторной функции и снижение частоты приливов.
Силовые - упражнения с собственным весом (приседания, отжимания от стены), использование небольших гантелей; цель - поддержание мышечной массы и укрепление костей.
Растягивающие - комплексы йоги и пилатеса, направленные на гибкость позвоночника и снижение мышечного напряжения в области шеи и плеч.
Балансирующие - упражнения на одной ноге, использование балансировочных платформ; цель - профилактика падений и улучшение координации.

При сочетании с сеансами массажа рекомендуется выполнять лёгкую разминку за 10-15 минут до процедуры, чтобы подготовить мышцы и сосуды. После массажа рекомендуется выполнить растяжку в течение 5-10 минут для закрепления расслабляющего эффекта.

Контроль за результатами осуществляется посредством еженедельного саморегистрационного журнала, где фиксируются тип, длительность и субъективную оценку интенсивности каждого занятия. При появлении болевых ощущений, усиления приливов или ухудшения самочувствия следует скорректировать программу под руководством врача‑физиотерапевта.

6.3. Фитотерапия

Фитотерапевтические средства могут сопровождать массажные процедуры у женщин в менопаузе, способствуя облегчению сосудистых, гормональных и эмоциональных проявлений смены гормонального фона. При выборе растительных препаратов рекомендуется учитывать возраст, степень выраженности симптомов и наличие сопутствующих заболеваний.

Действующие вещества: изофлавоны сои, красный клевый (кукурузный) экстракт, экстракт листьев кудрявого черного ореха, черный кохош, валериана, пассифлора.
Режим приема: 1‑2 грамма сухого экстракта или 200‑400 мг изофлавонов в сутки, разделённые на два приёма, предпочтительно за 30 минут до сеанса массажа.
Показания: приливы, ночная потливость, нарушения сна, тревожность, снижение плотности костной ткани.
Противопоказания: гормонозависимые опухоли, тяжёлые заболевания печени и почек, аллергия на компоненты растительных препаратов.
Взаимодействие с массой: перед началом терапии необходимо провести оценку совместимости препаратов с массажными техниками, исключающими глубокое компрессирование в областях с повышенной чувствительностью.

Для достижения стабильного эффекта рекомендуется курс фитотерапии длительностью от 8 до 12 недель с последующим мониторингом клинических параметров и корректировкой дозировки. При появлении побочных реакций (желтушность кожи, желудочно‑кишечные расстройства) следует немедленно прекратить приём и пересмотреть план лечения.

6.4. Психологическая поддержка

Психологическая поддержка представляет собой обязательный компонент программы массажа для женщин в менопаузе, поскольку эмоциональное состояние тесно связано с восприятием физических симптомов. При планировании сеансов необходимо учитывать индивидуальный уровень тревожности, депрессивные проявления и степень адаптации к гормональным изменениям.

Для эффективного включения психотерапевтических мероприятий рекомендуется:

проводить предварительное психологическое скрининг‑исследование с использованием проверенных шкал (например, HADS, PHQ‑9);
фиксировать результаты в медицинской карте и обновлять их при каждом визите;
предлагать пациенткам возможность одноразовых или регулярных бесед с квалифицированным психотерапевтом, специализирующимся на гинекологической практике;
включать в программу техники релаксации (прогрессивная мышечная релаксация, дыхательные упражнения) непосредственно перед массажем;
организовывать групповые встречи, на которых участницы могут обмениваться опытом и получать взаимную поддержку;
информировать о доступных ресурсах (линейки горячей помощи, онлайн‑форумы), чтобы обеспечить непрерывный контакт в периоды обострения симптомов.

Сочетание массажных процедур с целенаправленными психологическими вмешательствами позволяет снизить уровень стресса, улучшить качество сна и повысить общую удовлетворённость терапией. Документирование изменений в эмоциональном статусе помогает корректировать как интенсивность массажа, так и частоту психологических сессий, обеспечивая персонализированный подход и соблюдение клинических рекомендаций.

7. Практические рекомендации для специалистов

7.1. Оценка состояния пациентки

Оценка состояния пациентки, обращающейся за массажными процедурами в менопаузе, включает несколько обязательных этапов.

Сбор анамнестических данных: возраст, длительность менопаузы, характер и интенсивность вазомоторных, термических и психоэмоциональных симптомов, наличие гормональной терапии, предшествующие травмы и операции в области спины, шеи и конечностей.
Выявление сопутствующих заболеваний: сердечно‑сосудистые патологии, остеопороз, артрит, диабет, онкологические процессы, а также наличие факторов риска тромбообразования.
Определение противопоказаний к массажу: активные воспалительные процессы, открытые раны, кожные инфекции, острый болевой синдром, гипертонические кризы, противопоказанные лекарственные препараты.
Физикальное обследование: измерение артериального давления, пульса, температуры тела; оценка мышечного тонуса, подвижности суставов, наличия отёков, кожных изменений.
Функциональная оценка: тесты на гибкость (например, наклоны вперед, развороты туловища), силовые показатели (исометрическое удержание), уровень баланса и координации.
Психологический скрининг: уровень тревожности, депрессивные симптомы, качество сна, восприятие собственного тела.

Полученные данные позволяют классифицировать степень риска, подобрать индивидуальную программу массажа, определить оптимальную частоту и длительность сеансов, а также установить необходимость согласования с лечащим врачом. При наличии ограничений необходимо корректировать технику воздействия, использовать мягкие методы (ленивый массаж, лимфодренаж) и контролировать реакцию пациентки в процессе терапии.

7.2. Индивидуальный подбор методики

Индивидуальный подбор методики массажа для женщин в менопаузе основывается на комплексной оценке физиологических и психологических особенностей пациента. Оценка включает:

определение степени выраженности климактерических симптомов (приливы, ночные поты, нарушения сна);
анализ анамнеза заболеваний сердечно‑сосудистой, опорно‑двигательной и эндокринной систем;
выявление локальных болевых ощущений, ограничений подвижности и наличия хронических болевых синдромов;
оценку уровня стресса, тревожности и эмоционального состояния.

На основе полученных данных формируется профиль пациента, который определяет выбор техники, интенсивности и продолжительности сеанса. Приоритет отдается методикам, способным снижать мышечный тонус, улучшать микроциркуляцию и активировать лимфоотток без избыточного механического воздействия. К наиболее часто применяемым подходам относятся:

Мягкий шведский массаж - умеренное давление, длительные растягивающие движения, подходит при выраженных приливах и повышенной чувствительности кожи.
Техники лимфодренажного массажа - легкие поглаживания и вакуумные приемы, эффективны при отеках и задержке жидкости.
Терапевтический миофасциальный массаж - целенаправленное воздействие на фасциальные ограничения, рекомендуется при болях в спине и шее.
Ароматерапевтический массаж с использованием эфирных масел, обладающих гормонально‑модулирующим действием (например, лавандовое или шалфейное), применяется для коррекции эмоционального состояния.

Противопоказания учитываются при выборе методики: наличие тромбоза, острых воспалительных процессов, раковых образований, гипертонической болезни в стадии кризиса, а также индивидуальная гиперчувствительность к массажным материалам. При наличии факторов риска применяются безконтактные техники (например, сухой массаж, магнитотерапия) либо снижается интенсивность воздействия.

Корректировка программы проводится регулярно, исходя из динамики клинической картины и реакции пациента на предшествующие сеансы. Пересмотр методики возможен не реже одного раза в месяц, с учётом изменения гормонального статуса и сопутствующих заболеваний.

7.3. Контроль эффективности и безопасности

Контроль эффективности и безопасности массажных процедур у женщин в менопаузе требует системного подхода, основанного на объективных измерениях и документировании результатов.

Эффективность оценивается через сочетание клинических и самоотчётовых показателей. Ключевые параметры включают снижение интенсивности горячих приливов (по шкале ВМС), изменение уровня тревожности и депрессии (по шкалам HADS), улучшение качества сна (по Инструменту Питтсбургского сна) и изменение болевого синдрома (по визуальной аналоговой шкале). Оценка должна проводиться до начала курса, после каждой третьей сессии и по завершении терапии.

Для контроля безопасности фиксируются все нежелательные реакции: кожные раздражения, усиление болевых ощущений, изменения артериального давления, нарушения сердечного ритма. При появлении любого из этих признаков сеанс прерывается, проводится повторная оценка состояния пациента и при необходимости корректируется техника массажа или отменяется лечение.

Документация включает: дату и длительность каждой процедуры, используемые приёмы, применяемое давление (в килограммах силы), позицию пациента, результаты измерений указанных выше параметров и сведения о побочных эффектах. Регулярный анализ записей позволяет выявить тенденции, скорректировать программу и обеспечить соответствие рекомендациям.

Рекомендованный график мониторинга:

Предварительная оценка (база) - полный набор шкал и медицинский осмотр.
Промежуточные проверки - после 3‑й, 6‑й и 9‑й сессий, включающие основные шкалы и контрольные показатели жизненно‑важных функций.
Финальная оценка - после завершения курса (обычно 12‑13 сессий), сравнение с базой и формирование отчёта о результатах.

Соблюдение описанного протокола гарантирует достоверность данных о терапевтическом эффекте и позволяет своевременно устранять потенциальные риски, обеспечивая безопасное и целенаправленное применение массажа у женщин в период менопаузы.

8. Профилактическое значение массажа

Массаж в периоды гормональных изменений у женщин обладает выраженным профилактическим эффектом. Регулярные сеансы снижают риск развития заболеваний, характерных для менопаузы, и способствуют поддержанию общего состояния организма.

Улучшение сосудистой функции: механическое воздействие повышает микроциркуляцию, стабилизирует артериальное давление.
Поддержка костной ткани: мягкие растягивающие техники стимулируют кровоснабжение костных структур, снижают вероятность остеопороза.
Регуляция обмена веществ: ускорение лимфооттока способствует выведению избыточных жировых отложений, улучшает чувствительность к инсулину.
Снижение уровня стресса: воздействие на нервные окончания уменьшает концентрацию кортизола, уменьшает тревожность.
Улучшение качества сна: расслабляющие мануальные процедуры способствуют более быстрому засыпанию и удлинению ночного отдыха.
Поддержка кожных покровов: массаж повышает эластичность кожи, уменьшает сухость и зуд, характерные для гормонального дефицита.

Клинические рекомендации предусматривают проведение массажа 2-3 раза в неделю, продолжительностью 30-45 минут, с использованием техник мягкого растирания, поглаживания и лимфодренажного воздействия. При наличии сопутствующих заболеваний (артериальная гипертензия, артрит) рекомендуется согласовать интенсивность и виды манипуляций с врачом.

Профилактический потенциал массажа подтверждается данными исследований, указывающих на снижение частоты инсультов, инфарктов и переломов среди женщин, регулярно получающих мануальную терапию в менопаузальном периоде.